TC No
Ad Soyad
||►e-Posta ◄|| (Kurum dışından yapılacak başvuruların onaylanması için; Ek-1-Kurumsal Gizlilik Taahütnamesi ve Ek-2-Personel Gizlilik Sözlesmesi ıslak imzalı olarak Erzurum İl Sağlık Müdürlüğü Sağlık Bilgi Sistemlerine gönderilmesi gerekmektedir. Kurum içinden yapılacak başvurularda kurumsal olmayan @gmail, @hotmail vs e-postalar dikkate alınmayacaktır.)
Telefon Numarası
Kurumu / Firma / Çalıştığı Proje
Unvanı
Erişim Gün ve Saatleri
Firma Personeli İçin Proje Bitiş Tarihi
Açıklama (Kısa Bir Açıklama Giriniz)

 

Talebiniz için tüm alanları doldurmanız zorunludur. Talebinizin işleme alınması için posta kısmına kurumsal e-posta adresini (@saglik.gov.tr) bildirmeniz gerekmektedir. Kurum personeli için diğer adresler (@gmail.com, @hotmail.com vs.) ile yapılan başvurular işleme alınmayacaktır.