TC No
Ad Soyad
||►e-Posta ◄|| (Kurum dışından yapılacak başvuruların onaylanması için; Ek-1-Kurumsal Gizlilik Taahütnamesi ve Ek-2-Personel Gizlilik Sözlesmesi ıslak imzalı olarak Erzurum İl Sağlık Müdürlüğü Sağlık Bilgi Sistemlerine gönderilmesi gerekmektedir. Kurum içinden yapılacak başvurularda kurumsal olmayan @gmail, @hotmail vs e-postalar dikkate alınmayacaktır.)
Telefon Numarası
Kurumu / Firma
Unvanı
Açıklama (Kısa bir açıklama giriniz.)

 

Talebiniz için tüm alanları doldurmanız zorunludur. Talebinizin işleme alınması için posta kısmına kurumsal e-posta adresini (@saglik.gov.tr) bildirmeniz gerekmektedir. Kurum personeli için diğer adresler (@gmail.com, @hotmail.com vs.) ile yapılan başvurular işleme alınmayacaktır.